指导专家 陈亦乐 湖南省肿瘤医院妇瘤一科主任、主任医师、教授

　　背景提示

　　清明小长假期间，有几位育龄女性在长沙晚报“健康吧”上咨询：她们患上女性生殖器官癌症如宫颈癌等，迫切想问专家，是否一定要切除子宫？是否还能生宝宝呢？记者随后联系了湖南省肿瘤医院妇瘤一科主任、主任医师、教授陈亦乐。

　　陈亦乐教授介绍，近年来，妇科恶性肿瘤的发病呈越来越年轻化的趋势。对于妇科恶性肿瘤的处理，以往常采用手术治疗（通常需要子宫、双侧附件切除，盆腔淋巴结切除术），并辅以放疗、化疗等综合治疗。这种传统的治疗方式，使患者永久丧失了生育能力，给年轻而渴望生育的患者带来沉重打击。

　　随着医学技术日新月异的发展，保留妇科恶性肿瘤患者的生育功能，已成为可能，一些新技术为患者及家庭带来了曙光。“保留生育功能治疗的前提是对肿瘤的有效治疗。”

　　陈亦乐强调患者需理性认识，只有在保证肿瘤复发率不升高、生存率不降低的前提下，才能进行。

　　接着，专家以2015年NCCN指南（即美国国立综合癌症网络指南）为依据，介绍了三大妇科恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）保留生育功能治疗的适应症以及治疗的方法。

　　1 宫颈癌要保留生育功能有要求

　　“据统计，约有 43%的宫颈癌患者初次诊断时处于生育年龄期间。”陈亦乐表示，传统的宫颈癌根治术，已不能适应当代医学的发展和患者的实际需求。

　　2015年NCCN指南中，早期宫颈癌患者行保育手术的指征包括：渴望生育的年轻患者；分期为Ia1、Ia2、Ib1期的早期宫颈癌；宫颈病灶直径≤2cm；鳞癌、腺癌；患者无不育因素；辅助检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结有转移。

　　一些特殊病理类型的宫颈癌，如宫颈黏液腺癌、小细胞神经内分泌肿瘤等，属于罕见类型，复发、转移非常快，一般不建议保留生育。

　　宫颈癌保留生育功能的手术治疗方式包括：子宫颈锥切、子宫颈切除和广泛性子宫颈切除术。其中，以广泛性子宫颈切除术范围最大，具体方法是：在不影响宫颈癌治疗效果的前提下，不切除患者整个子宫，而是在切除病变的宫颈组织及与其相连的宫旁、上端阴道组织后，将保留的子宫体与阴道缝合，患者在术后能恢复月经周期，保住孕育宝宝的生命通道。

　　2 子宫内膜癌不切子宫怎么治疗

　　虽然大多数子宫内膜癌在绝经后发病，但仍有25%的患者发病在绝经期前，2.5%~14.4%的患者年龄小于40岁。所幸的是，生育年龄的年轻子宫内膜癌患者多为早期，病理分化程度较高、极少发生肌层浸润、发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，且多数为雌激素依赖型， 预后较好。这使保留生育功能的治疗成为可能。

　　依据2015年NCCN指南，子宫内膜癌保育的适应证有：患者年龄≤40岁；有强烈的生育要求；分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化；MRI检查（首选）或经阴道超声检查，发现病灶局限于子宫内膜；影像学检查未发现可疑的转移病灶；无药物治疗或妊娠的禁忌证；经充分咨询了解，保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。

　　陈亦乐提醒，有保育愿望的子宫内膜癌患者，在治疗前需咨询生育专家，合适的患者可进行遗传咨询或基因检测。但并非所有早期子宫内膜癌患者均适用保守治疗，如：病理类型为浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤的患者，一般不建议保留生育功能。

　　3 卵巢癌能保留子宫卵巢治疗吗

　　卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术，其治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期等。临床上，卵巢癌可以分为上皮性、生殖细胞、性索间质等几个常见的类型，不同的类型适合保育治疗的条件也不一样。

　　比如上皮性卵巢癌患者，2015年NCCN指南建议，希望保留生育功能的年轻患者，是Ia1期和（或）低危肿瘤。高分化者，手术方式为患侧附件切除术（以此保留子宫），对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性，才能保住健侧卵巢。

　　卵巢生殖细胞肿瘤患者，此肿瘤特点是对化疗敏感，多数为单侧发病，且手术加化疗多数可以治愈，因此最适合保留生育功能，只要肿瘤局限于单侧卵巢，可不受分期限制保留生育功能。性索间质肿瘤患者，此肿瘤多数为低度恶性，局限于一侧卵巢的性索间质肿瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手术。

　　而卵巢交界性肿瘤患者，大多年轻，术后又易复发，患者及家属术前需充分知情并同意，了解治疗的利弊。

　　“有生育愿望的年轻妇科恶性肿瘤患者，治疗前应充分向医生了解清楚保留生育功能治疗的利弊和风险，理性选择合适的治疗。”陈亦乐指出，正确认识癌前病变，对妇科恶性肿瘤做到早期诊断、早期治疗，保留生育功能的治疗才更有希望获得成功。